Walburga von Raffler-Engel (ed.): Doctor – Patient Interaction

Olga Müllerová

[Recenze]

(pdf)

Walburga von Raffler-Engel (ed.): Doctor – Patient Interaction

Walburga von Raffler–Engel (ed.): Doctor – Patient Interaction. Benjamins, Amsterdam – Philadelphia 1990. 294 s.

 

Ze sedmnácti autorů, kteří přispěli do sborníku, je zhruba jen polovina lingvistů. Stejnou měrou se na představení problematiky komunikace mezi lékařem a nemocným podílejí lékaři. Svědčí to o tom, že jde o oblast, která je pro komunikačně a interakčně zaměřenou lingvistiku zajímavá jako jeden z jejích výzkumných okruhů, pro lékařství je, jak vysvítá ze všech příspěvků, důležitá z hlediska vykonávání samotné profese. Umět v rozhovoru navázat s pacientem správný kontakt a vztah, získat jeho důvěru je základním předpokladem pro posouzení jeho stavu, pro stanovení způsobu léčení a jeho úspěšnost. To se děje výhradně verbálními a neverbálními prostředky komunikace, jejichž užívání v různých medicínských situacích je v centru pozornosti jednotlivých příspěvků.

Rozdíl mezi příspěvky z pera lingvistů a nelingvistů není nijak výrazný, jen lékaři s velkou praxí styku s pacienty mají tendenci udělovat přímo konkrétní rady, jak si počínat při rozhovoru s nemocným (návod v podobě deseti zásad podává A. Lengsgraf, [309]s. 285–288), nebo sdělují bohaté vlastní zkušenosti ze speciálních oblastí lékařské praxe (obtíže rozhodování, zda a jak léčit novorozené děti s vážnými tělesnými a mentálními poruchami popisuje A. Able–Booneová, s. 227–257, speciální interakci s nemocnými trpícími těžkými mentálními poruchami popisuje W. Müller, s. 181–197). Lingvisté spíše provádějí detailní rozbory magnetofonových a videozáznamů na teoretickém pozadí konverzační analýzy a vycházejí ze svého pozorování komunikace mezi lékařem a nemocným.

Cílem publikace, jak v předmluvě uvádí její editorka W. von Raffler–Engelová, autorka řady publikací čerpajících z lingvistiky, antropologie, psychologie, sociologie, psychiatrie a zaměřených zejména na neverbální komunikaci a komunikaci mezikulturní (cross–cultural), je pokusit se odpovědět na otázky, jak je strukturována interakce mezi lékařem a nemocným obecně a jak v určitém kulturním prostředí, event. v různých etnických skupinách, jaké jsou hlavní příčiny nedorozumění mezi lékařem a nemocným, příčiny nedostatku jejich spolupráce nebo dokonce úplné neshody mezi nimi, jaké jsou výsledky interakce mezi lékařem a nemocným a jaký prospěch z ní pacient má. Kniha chce dále představit lékařskou profesi s jejími problémy, vysvětlit jejich příčiny a navrhnout nějaká pozitivní a uskutečnitelná řešení. Měla by přispět ke zlepšení obecně kritizované komunikace a vzájemného chování lékaře a pacienta. Je určena širšímu čtenářstvu a také studentům na lékařských školách, kteří sice získávají profesionální odbornost, ale zůstávají laiky v oblasti komunikování s lidmi. Tato publikace jim má pomoci proniknout do struktury rozhovorové interakce. Jestliže se seznámí s pravidly, pravidelnostmi i úskalími komunikace obecně, stanou se citlivějšími při skutečných rozhovorech s pacienty ve své lékařské praxi. Kombinace lingvistických a nelingvistických příspěvků s touž tematikou se zdá být právě pro tento praktický školicí účel vhodná, lingvistické výklady jsou podány tak, že i lékaři je mohou dobře sledovat a mohou je přijmout pro uvažování o svých praktických problémech komunikace s nemocnými.

Ve vztahu lékaře a nemocného je na lékaře kladeno daleko více požadavků než na nemocného. Týkají se například projevování nutné lékařovy autority. Lékař má řídit situaci, ale nemá při tom příliš dávat najevo svou dominanci. Z řady příkladů neprofesionálního lékařova chování se uvádí situace, kdy dává např. pohledem na hodinky najevo, že má málo času, nebo když nechá pacienta stát vysvlečeného a věnuje se jiným záležitostem. V rozhovoru má pacientovi skutečně naslouchat, nepřerušovat ho uprostřed věty a snažit se nenásilně ho vrátit k tématu rozhovoru, jestliže se od něho pacient odchýlil, eventuálně i v tematických odchylkách hledat informace, které přispějí k celkovému obrazu pacienta. Lékař by se měl chovat přirozeně, současně dávat najevo profesionální autoritu a lidský zájem.

V řadě příspěvků je věnována pozornost neverbálnímu chování zejména lékařů, kteří by i na tuto složku interakce měli dbát; vytýká se jim, že sice usilují o přátelský tón, snaží se mluvit srdečně, ale této srdečnosti chybí spontánnost, úsměvu ve tváři zapomínají přizpůsobit pohyby těla, které zůstává neuvolněné, napjaté a celkový dojem je „neupřímnost” jeho chování, pocit pacienta, že lékařův zájem není osobní. Celkově se na lékařích požaduje více ohleduplnosti, dále aby si uvědomili složky lidské interakce a komunikace a s tímto vědomím se snažili o efektivní komunikaci s pacientem. Úspěch celého léčebného procesu a zejména pak preventivní medicína závisejí na přesvědčovací síle lékaře. W. von Raffler–Engelová ve svém příspěvku (s. 1–44) uvádí, že 50 % léčebného procesu tvoří slova a jejich síla, jejich účinek na pacienta. Lékař ovšem musí mluvit s přesvědčivou argumentací, pacient nesmí v jeho řeči nalézt logickou chybu. Dále autorka uvádí, že stejně důležité je, aby lékař volil při řeči s pacientem vhodný a přiměřený styl a přizpůsobil se pacientovi, který přichází z určitého sociálního, kulturního, eventuálně etnického prostředí (ukazuje se často, že čím je sociální status nemocného nižší, tím méně pozornosti věnuje lékař své i jeho řeči, avšak lidé všech sociálních tříd očekávají od lékaře zdvořilost a kompetenci). To se týká zejména [310]užívání technických lékařských termínů, které je pro řadu pacientů nutno parafrázovat v běžném jazyce, názvů léků, syntaktické složitosti vyjadřování, délky výpovědí, tempa řeči.

Doporučovaná struktura rozhovoru je stejná jako u řady rozhovorů jiných typů, s přípravnou fází, v níž kromě vzájemného pozdravu je vhodné prohodit pár slov netýkajících se přímo cíle rozhovoru, např. o počasí, dopravě atp., aby lékař a pacient navázali první kontakt (event. obnovili kontakt dřívější) a navodili příznivé ovzduší pro rozhovor, s centrální fází, v níž „přistupují k věci” a která by měla trvat tak dlouho, dokud lékař nezíská od pacienta informace, které potřebuje a podle kterých mu může radit, jak si počínat při léčení. Koncová fáze, v níž se lékař a pacient rozcházejí, je důležitá pro jejich další styk při příští návštěvě (i když je to lékař, kdo se rozhodl ukončit rozhovor, neměl by mít pacient pocit, že je propuštěn z lékařovy vůle).

Z jednotlivých autorů se T. Kaplanová (s. 45–61) a G. White s A. Robillardem (s. 197–221) zabývají problematikou rozhovorů, v nichž lékař a nemocný musejí překonávat překážky vzniklé tím, že oba pocházejí z jiného kulturního, etnického a sociálního prostředí. V prvním příspěvku autorka na analýze rozhovorů mezi bílým lékařem a indiánskými pacienty ukazuje potíže spjaté s užíváním jazyka, potíže související s jejich rozdílným nazíráním na svět a vyplývající z historie vzájemných vztahů mezi Indiány a bílými. Jazykové aspekty zahrnují užívání lékařské terminologie, která je pro Indiány, ale ostatně i pro většinu laických pacientů nesrozumitelná, dále i specifické záležitosti, jako např. to, že Indiáni všeobecně mluví méně než bílí, o věcech mluví nepřímo, přímé otázky považují za neslušné, tíhnou k neosobnímu vyjadřování. Toto vše vytváří bariéry v dorozumění lékaře a pacienta a je jen málo pravděpodobné, že se pacient bude řídit lékařovými radami, pokud lékař svou řeč nepřizpůsobí indiánským zvyklostem. Přežívající stereotypy nazírání bílých na Indiány a Indiánů na bílé, totiž nedůvěra vůči bílým, na druhé straně lenost, neochota spolupracovat připisovaná Indiánům rovněž zabraňují v jejich efektivní komunikaci. G. White a A. Robillard zjišťovali na rozhovoru bílého lékaře s havajskou pacientkou, jak je stereotypnost, rutinnost organizace běžného rozhovoru s diabetičkou, v němž ze strany lékaře lze očekávat jen málo výkyvů v uskutečňování jeho stabilního scénáře, porušována řečovými zvyklostmi havajské ženy, která se sice otázkám a řečovým postupům lékaře podřizuje, ale jednak projevuje nejistotu (výrazy jako já nevím atp. nebo smíchem), jednak uplatňuje osobnější způsob mluvení, zařazuje krátké narativní pasáže charakteristické pro havajskou řečovou komunitu, týkající se denního života, zážitků atp. Ovšem i tento vyprávěcí styl je limitován strukturami řízené řeči lékaře a modelem interviewu, v němž dominují přímé otázky.

Zcela speciální problematikou vztahu židovského náboženství k aspektům spolupráce lékaře s nemocným se zabývá P. Hass (s. 213–227).

Jazykové prostředky signalizující distantnost rolí lékaře a nemocného zkoumala ve svém materiálově dobře fundovaném příspěvku V. Henzlová (s. 77–91). Nejvýrazněji se v této funkci uplatňuje lékařova profesionální mluva, která zahrnuje nejenom odborné termíny, jimž pacient nemusí rozumět, ale i vyjadřovací způsoby pro pacienty neobvyklé. Lékař ovlivňuje organizaci celého diskursu; stává se, že pacient je přerušen dřív, než může dokončit výpověď, nebo se musí omezit na jednoslabičné, zpravidla souhlasné výpovědi (místo modelu otázka – odpověď se užívá modelu konstatování (lékaře) – souhlas (nemocného)) a není mu dána šance klást otázky. Z typů otázek lékař většinou preferuje zjišťovací otázky ano/ne, které mu umožňují rychle získat stručné informace a tematické vedení rozhovoru, před doplňovacími otázkami s tázacími slovy what, who, which, why atp., které umožňují pacientům odpovídat podrobněji. Za výrazný signál distance mezi lékařem a pacientem považuje autorka nahrazování zájmena you zájmenem we v řeči lékaře (we’ll see how we’re doing with the diet ve významu ‚I’ll see how you’re doing with your diet’). Dále má lékař tendenci nahrazovat přivlastňovací zájmeno your zájmenem 1. os. our nebo členem. Zajímavé, a to nejenom v tomto typu [311]diskursu, jsou způsoby oslovování partnerů, které o protikladnostech rolí partnerů rozhovoru rovněž vypovídají výmluvně.

D. Flader (s. 93–108) charakterizuje psychoanalytický diskurs (rozhovory probíhající při psychoterapeutických „sezeních”) jako jeden z druhů institucionální komunikace ze zorného úhlu analýzy diskursu, jejíž principy vypracoval K. Ehlich a jeho spolupracovníci. Flader staví analýzu diskursu proti konverzační analýze, vystihuje rozdíly mezi těmito dvěma metodologickými přístupy a zjišťuje, jak se liší tento speciální druh diskursu a běžná denní komunikace. Rozdíly nachází v tom, že psychoanalytický diskurs je neobvyklý druh rozhovorové situace, v níž se modifikují pravidla reciprocity běžného rozhovoru (jde zejména o uplatňování komunikačních rolí v dialogu a s ním spjatou redukci reciprocity partnerů, o protikladné pocity anonymity a intimity atp.). Ukazuje se, že specifická situace psychoanalytického působení na pacienta vyvolává u něho překážky v sociální interakci. U posluchačova signálu hm, kterému věnovali pozornost už jiní autoři, zjistil další významy, které jsou charakteristické zejména pro tento diskurs a které se v denních rozhovorech nevyskytují nebo jen v malé míře. Jeho typologie významů signálu hm má ovšem obecnější dosah (1. výzva, aby mluvčí pokračoval, 2. porozumění (skutečné pochopení, pouhá recepce, pouhé sledování), 3. přijetí, akceptování, souhlas, 4. relevance (uznání důležitosti), 5. anticipace (signalizace údivu nebo překvapení)). Dále ještě nastínil problematiku „hluboké interpretace” v psychoterapeutickém diskursu, která spočívá v tom, že psychoterapeut sám odpovídá na otázku, která pacientovi nebyla položena (sděluje pacientovi to, co má pacient v podvědomí a co z jeho řeči proniká navenek, aniž si to uvědomuje).

Do širšího rámce institucionální komunikace zařazuje svůj příspěvek také A. Neusteinová (s. 61–76). Na rozhovoru mezi lékařem a pacientem při sestavování anamnézy ukazuje typické institucionální rutinní postupy. Lékař využívá své nadřazené role např. k tomu, že vede pacienta, aby podával údaje o sobě tak, jak to on žádá, totiž stereotypně, úsporně, schematicky. Toto chování se navenek jeví jako jejich vzájemný konsensus, ve skutečnosti jde o podřízenost pacienta, která neumožňuje rovnováhu v jejich vzájemném jednání (jsou popisovány i další interakční rutiny).

Velmi důkladný rozbor videonahrávek šesti konzultací pacientů s lékařem z hlediska efektivnosti komunikace provedla P. Mitchumová (s. 109–157). Podmínkou efektivnosti komunikace jsou podle ní zejména dobré vztahy mezi lékařem s pacientem. Vedle verbálních a paraverbálních komponentů analyzovaných videonahrávek věnovala velkou pozornost komponentu neverbálnímu. Společně s podrobným popisem proxemiky, polohy těla (pozic), výrazu obličeje, gestikulace a dotyků podává i komunikační interpretaci neverbálního chování lékaře a pacientů. Všímá si např., jakou vzdálenost udržují mezi sebou, zda sedí vzpřímeně, strnule, nebo mění polohy těla. Relativní strnulost pacienta vykládá jako uvědomování si vlastního nižšího sociálního postavení, naopak uvolněnost lékaře svědčí o jeho citlivosti, přístupnosti, vyšším statusu. Sleduje oční kontakt lékaře s pacientem při vyšetřování, při zapisování, při vysvětlování postupu léčení, velkou váhu přikládá úsměvu a dotykům, jimiž byla ve zkoumaném materiálu dávána najevo laskavost a porozumění lékaře (v některých kulturních prostředích jsou ovšem i dotyky nezbytné pro vyšetřování tabu) atp.

Dialogický princip, dialogičnost jako nejlepší možný způsob, jak spojit disjunktivní části do celku, prosazuje do terapeutického chování lékaře H. Herzka (s. 159–180). Uvažuje pod zorným úhlem bipolárního, dialogického chování a nazírání o různých stránkách vztahu lékaře a pacienta (např. o protikladu těla a psychiky, pokroku a tradice, intelektu a emocí, spontánnosti a uspořádanosti, individuálnosti a systémovosti, subjektivnosti a objektivnosti).

V promyšlené kompozici knihy jsou dva příspěvky, zařazené do Epilogu, shrnutím veškeré problematiky a akcentací citlivosti vztahu mezi lékařem a pacientem. V interviewu lingvisty D. Sevina se zkušeným onkologem B. Sevinem (s. 257–275) se dostalo na všechny aspekty společné lingvistické a medicínské problematiky a je z něho [312]dobře patrné, že obě vědní oblasti mohou najít společnou řeč. Tři dopisy začínajícího lékaře A. Lermanna svým příbuzným (s. 275–285) ukazují citovou stránku vztahu lékaře a nemocného a jsou pozoruhodné a působivé svou autentičností.

Závěrem lze konstatovat, že tato publikace je užitečná pro adepty lékařského povolání, užitečná a zajímavá pro lékařské laiky, ukazuje způsob mezioborové spolupráce lingvistiky s medicínou, z níž mají prospěch nejenom obě disciplíny, ale také veřejnost jako společenství potenciálních pacientů, protože není hranice mezi zdravím a nemocí, jak se v této publikaci také mnohokrát zdůrazňuje.

Slovo a slovesnost, ročník 53 (1992), číslo 4, s. 308-312

Předchozí Igor Němec: Jiřina van Leeuwen-Turnovcová: Rechts und Links in Europa

Následující Helena Chýlová: Ljubima Jordanova (ed.): Problems of Sociolinguistics